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Nom de l’organisme demandeur *

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Nom de la personne de contact *

E-mail de contact *

Secteur d’activité de l’organisme *

Please specify the sector of activity of the organisation *

Nom de l’initiative *

Brève description de l’initiative *

Date(s) prévue(s) *

Jour

Mois

Année

Cible principale de l’initiative *

Estimation du nombre de participants *

Besoin financier souhaité (en euro) *

Demande de gadgets/goodies *

Oui

Non

D’autres partenaires sont-ils impliqués dans le projet ? *

Oui

Non

Souhaitez-vous nous transmettre d’autres informations ?